Prestatorilor li se cere să meargă acasă la pacient în echipe de 4 persoane concomitent, și nicidecum pe rând. Experții spun că nicăieri în lume nu se practică așa ceva. Acum, Hospice Angelus a acționat CNAM în judecată și speră să obțină câștig de cauză. Situația creată ar fi putut fi evitată, dacă Ministerul Sănătății ar fi aprobat un set de acte normative care se referă inclusiv la standardele minine de calitate în paliație. Documentele se prăfuiesc deja de doi ani prin sertarele autorităților. De servicii paliative au nevoie oamenii fără șanse la viață, adesea aceștia fiind pacienți în stadii terminale ale unor boli incurabile.

Au vândut mașina organizației pentru a păstra angajații

Natalia Carafizi, directoarea executivă a Fundației Hospice Angelus, spune că la începutul acestui an a trimis o parte din angajați în concediu din cont propriu. Apoi jumătate aproape au plecat, pentru că nu mai erau bani de salarii. Pentru ca cei rămași să poată fi salarizați, a fost vândută una dintre mașinile fundației. 

„La început ne-am gândit să ne închidem. Din fundraising nu am putea reuși să ne susținem activitatea. Noi am pierdut jumătate din personalul medical. Vizite la domiciliu efectuăm în continuare, dar evident că nu așa cum cere CNAM, pentru că este un nonsens. Am fost nevoiți să vindem și o mașină. Ni s-a și reproșat că de ce mergem la vizite cu mașina, că ce, suntem mare boieri? Cei ce spun asta nu cunosc specificul îngrijilor paliative. Noi mergem la pacient ca și Urgența, cu un geamantan de medicamente și dispozitive, pentru că nu știm ce vom găsi la fața locului”, explică Natalia Carafizi. 

Fundația s-a pomenit într-un conflict lung și absurd cu autoritățile, după ce doar 25 de cazuri din peste 11.000 au fost validate, în urma unei evaluări a CNAM. Compania și-a început controlul la Hospice Angelus pe 27 octombrie anul trecut și, conform echipei de evaluare, s-ar fi identificat o serie de neajunsuri. Raportul de evaluare nr.10-07/112, pe 30 de pagini, conține o serie de observații cu privire la conturile Fundației, numărul de angajați și salarizarea lor, procurarea mașinilor, depășirea numărului de internări pentru hospice și, cel mai important, nerespectarea prevederilor contractului prin realizarea vizitelor fără componența deplină a echipelor multidisciplinare. Aici e mărul discordiei – prevederile vagi din contracte, dar și din Standardul Național de Îngrjiri Paliative, interpretate diferit de cei care dau și cei care gestionează banii, au generat un conflict cu bătaie lungă și cu multe resurse puse în joc.

Așadar, CNAM susține în evaluarea sa că în 2021 Fundația Angelus a raportat 10.421 vizite pentru îngrjiri la domiciliu cu echipa mobilă. Marea majoritate dintre acestea, cu excepția a 25 de vizite, ar fi realizate contrar prevederilor contractuale, precum și a Standardului Național de Îngrjiri Paliative.

„În conformitate cu prevederile punctului 10.15, Secțiunea 2 (Modul de organizare a serviciilor de îngrjiri paliative)  a Regulamentului cu privire la organizarea serviciilor de Îngrjiri Paliative, aprobat prin ordinul MS nr.1022 din 30.12.2015, serviciile de îngrjiri paliative se acordă de către o echipă multidisciplinară care include un medic, un asistent medical, psiholog, lucrător social, voluntar și alt personal, în funcție de necesitățile pacientului (fizioterapeut, kinetoterapeut etc). Urmare a evaluării dosarelor de îngrjirire a pacientului cu anexele la Regulamentul menționat, s-a constatat lipsa prestării concomitente a îngrijirilor de către echipă, cu excepția a 25 de vizite”, se menționează în evaluarea CNAM. 

Minus 5 milioane de lei

Financiar, a însemnat un colaps. Pentru că o singură vizită era contractată la 258 de lei, fundația a primit banii numai pentru 25 de vizite, restul – au rămas invalidate. În anul 2022, vizita a fost contractată cu 397 de lei. Nici ele nu au fost validate, așa că fundația s-a văzut nevoită să restituie aproximativ 5 milioane de lei. 

Confuziile au apărut atunci când CNAM a solicitat prezența concomitentă a membrilor echipei multidisciplinare la pacient. Directoarea executivă a Fundației Angelus spune că nicăieri nu există o prevedere care să ceară expres prezența echipei în componență deplină la patul pacientului. 

„CNAM se bazează pe Standardul Național de Îngrijiri Paliative. Potrivit Standardului, componența minimă a comisiei multidisciplinare este următoarea: medic, asistent medical, asistent social. Atât. Fără psiholog. Acum ei au cerut ca fiecare vizită să fie efectuată nemijlocit de patru persoane concomitent – medic, asistent medical, asistent social, psiholog. De fiecare dată. Nu contează dacă pacientul are nevoie de asta sau nu, echipa de 4 oameni trebuie să meargă împreună. Evident că nicio organizație nu a îndeplinit așa cerințe. În primul rând nicăieri nu este menționat că echipa de 4 persoane trebuie să meargă de fiecare dată împreună. Apoi vorbim despre problema eticii și moralei medicale”. 

După ce a început să bată pe la ușile instituțiilor din Moldova, dar fără rezulat, Natalia Carafizi spune că a întrebat de experții din străinătate, dacă la ei aceste echipe multidisciplinare într-adevăr se deplasează concomitent la pacienți. 

„Am întrebat experți din România, Ucraina, Marea Britanie, SUA. Am fost întrebați dacă ei au înțeles corect ceea ce noi le spunem și noi am spus că da. Au fost mirați și ne-au spus că nicio țară din lume nu a făcut așa progres”.

Concomitent sau în sinergie? Golurile din legislație

Analizând documentele la care CNAM face referire, constatăm că nu există prevederi expres care să indice prezența concomitentă la pacient a echipei multidisciplinare. Standardul Național de Îngrjiri Paliative, aprobat în 2010 și neactualizat de atunci, prevede la capitolul IX, Standardul 12 că: „structura minimă a echipei interdisciplinare include: medic, asistent medical, asistent social. 

În funcție de nivelul de dezvoltare al programului, obiectivele  acestuia sau de nevoile particulare ale anumitor pacienţi, echipa poate coopta şi alţi specialişti: fizioterapeut, terapeut ocupaţional, psiholog, voluntar, preot/cleric şi alt personal. Documentul nu face alte referiri cu privire la modul de lucru al echipelor. 

În același timp, ordinul Ministerului Sănătății nr.1022 din 30.12.2015 prevede că echipa multidisciplinară este „un grup de profesioniști cu instruire și competențe corespunzătoare pentru prestarea serviciilor de îngrijiri paliative, confirmată în modul stabilit de actele normative în vigoare, care lucrează sinergic și al cărui scop în comun îl constituie îmbunătățirea calității vieții pacienților și familiilor acestora”. 

Componența echipei multidisciplinare, conform aceluiași ordin, ar trebui să fie următoarea: medic, asistent medical, psiholog, lucrător social, voluntar și alt personal, în funcție de necesitățile pacientului (fizioterapeut, kinetoterapeut etc). 

Dincolo de discordanțele dintre cele două documente cu privire la componența echipei multidisciplinare – cu sau fără psiholog – ordinul Ministerului Sănătății nu indică clar dacă o echipă trebuie sau nu să se deplaseze în componență deplină concomitent la pacient. Termenul folosit în act este cel de „sinergie”, ceea ce implică mai degrabă o conlucrare dintre mai multe structuri, componente, care lucrează pentru același rezultat.

Secretul prețurilor. Contracte cu formulări confuze

Nu doar că legislația este ambiguă și imperfectă, problemele de ambiguitate se adâncesc odată cu analiza contractelor semnate dintre CNAM și prestatorii de servicii. Natalia Carafizi spune că prestatorilor nu li s-a explicat niciodată cum a fost calculat prețul per vizită la pacient, respectiv nu există o claritate cum a fost format prețul și ce include acesta. 

În primul rând, obiectul contractului nu face referire la îngrijiri paliative la domiciliu, ci se folosește expresia de „îngrjiri comunitare și la domiciliu”. Pentru anul 2020, Fundația Angelus a fost contractată cu 191 lei 75 bani pentru o vizită a „echipei mobile”.

Nu este indicat câți membri trebuie să aibă echipa. În 2021 se păstrează aceeași formulare, dar prețul vizitei echipei crește de la 191 de lei la 285 de lei. Anul 2022 – aceeași situație –  formularea se păstrează și crește prețul vizitei de la 285 de lei la 397 de lei. 

După conflictul pornit anul trecut cu Fundația Hospice Angelus, care este și cea mai afectată de invalidarea cazurilor, CNAM a schimbat pentru 2023 formularea contractelor și a inclus 3 tipuri de finanțări – pentru echipa mobilă completă și pentru cazurile când la pacient vine un singur specialist. Așadar, pentru 2023, prețul pentru o vizită a echipei în componență deplină este de 450 de lei. Pentru vizitele efectuate de medic sau asistent medical se plătește 405 lei, iar pentru vizita asistenului social sau psihologului – 290 de lei.

Și aici apare nedumirirea prestatorilor.

„Deci este totuși posibil să meargă un singur membru al echipei, doar că plata este diferențiată. Și atunci de ce pentru doi ani am fost privați complet de resurse?”, se întreabă șefa executivă a Hospice Angelus. În luna aprilie, după ce toate căile amiabile au fost epuizate, Fundația a acționat CNAM în judecată și cere anularea penalităților și rambursarea cheltuielilor pentru vizitele efectuate. 

Natalia Carafizi spune că a încercat în repetate rânduri să discute cu Ministerul Sănătății problema, având în vedere că există o comisie de specialitate care ia decizii în domeniul îngrjirilor paliative. Prima solicitare a fost expediată în luna ianuarie, apoi două în luna martie. În cele din urmă, Ministerul Sănătății totuși a trimis Fundației o scrisoare cu un răspuns și mai vag. 

Ministerul Sănătății: „nimeni nu s-a plâns până acum”

Fundației i se explică că mai mulți prestatori de îngrjiri paliative au fost contractați de CNAM, dar că nimeni dintre aceștia nu s-a plâns de „inconveniențe”. Totodată, termenul de echipă multidisciplinară este explicat ambiguu și fără claritate. 

„Multidisciplinar prin însăși definiția sa rezumă participarea mai multor specialiști de diferite disciplini”, notează Ministerul Sănătății. La ce participă acești specialiști – la rezultatul final sau la fiecare vizită a pacientului, concomitent sau pe rând Ministerul Sănătății nu explică. Autoritatea nu a explicat ce prevede practica internațională, ci a menționat că nicăieri nu este specificat că un singur membru din echipă poate merge în vizite. 

„Într-un comunicat făcut public ca reacție la acuzațiile de interpretare a normativelor în vigoare privind serviciile de îngrjire paliativă, CNAM a susținut în continuare că vina este a prestatorilor de servicii care oferă calitate îndoielnică.

„Evaluările efectuate în ultimii ani de reprezentanții CNAM arată că în pofida creșterii continue a finanțării serviciilor paliative, calitatea oferită de unii prestatori în acest domeniu lasă de dorit. De exemplu, în 2022, jumătate din cei opt prestatori contractați nu și-au onorat obligațiile contractuale. Îngrijirile paliative prestate de aceștia la domiciliu nu au corespuns prevederilor Regulamentului cu privire la organizarea serviciilor de îngrijiri paliative și Standardului național de îngrijiri paliative, fiind prestate sub nivelul cerut al volumului și calității. În cadrul mai multor vizite, serviciul medical a fost acordat de o singură persoană (asistent medical sau medic), astfel fiind încălcate principiile de bază ale îngrijirii paliative, şi anume implicarea echipei interdisciplinare pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului şi familiei (recomandarea OMS 24/2003)”, se arată în comunicat. 

Totuși, CNAM susține că oricum serviciile au fost validate, iar CNAM a acoperit cheltuielile pentru vizitele de îngrijire medicală efectuate la domiciliu de medic sau asistent medical. 

Pachetul de documente cu privire la Îngrijirea Paliativă se prăfuiește prin sertarele autorităților

Situația Fundației Hospice Angelus ar fi putut fi evitată, dacă autoritățile stabileau criterii clare cu privire la activitatea prestatorilor de servicii paliative, dacă erau stabilite standare clare, începând cu includerea pacientului în îngrijirea paliativă, până la cerințele de personal, dotare tehnică etc. 

Un pachet de documente care se refereau la Regulamentul privind activitatea serviciilor de îngrijire paliativă, Nomenclatorul serviciilor de îngrijire paliativă și Standardele minime de calitate pentru serviciile de îngrijire paliativă au fost realizate încă în 2021 și remise Ministerului Sănătății pentru discuții și o ulterioară aprobare. 

Autoritatea însăși și-a asumat, prin Planul de acțiuni ale Ministerului Sănătății pentru 2021-2022 și Planul de acțiuni al Guvernului elaborarea și aprobarea celor trei documente. Termenul stabilit a fost luna ianuarie 2022, însă regulamentele așa și nu au trecut procedura de aprobare. În decembrie anul trecut, la pachet cu proiectul de lege care prevedea centralizarea sistemului spitalicesc și trecerea lor la Ministerul Sănătății ca singur fondator, mai mulți deputați au introdus și o prevedere prin care cele trei regulamente să fie aprobate de către Guvern. Legea a intrat în vigoare la 1 ianuarie, iar Executivul are maxim 6 luni la dispoziție să-și aducă actele normative în concordanță cu noua lege. 

Valerian Isac, președintele Asociației Naționale de Îngrijiri Palitive, spune că prestatorii de îngrijiri paliative au așteptat să fie chemați la Ministerul Sănătății pentru discuții și definitivarea celor trei documente. 

„Înainte ca ele să fie înaintate spre aprobare, am așteptat ca să fim invitați la Ministerul Sănătății pentru a se discuta împreună și a merge pas cu pas pe fiecare punct. Documentele înaintate la Ministerul Sănătății nu sunt perfecte, niciun document nu e perfect, dar perfecțiunea se face pe parcurs, atâta timp cât este deschidere și bunăvoința părților care le discută. Noi n-am fost chemați la nicio discuție pe acest subiect și nu cunoaștem soarta lor”. 

Rodica Rusu Gramma, specialist în management și legislație în sănătate, conferențiar universitar, USMF „Nicolae Testemitanu”, afirmă că cele trei documente sunt extrem de importante atât pentru prestatori, cât și pentru pacient. Pentru prestatori oferă claritate și nu lasă lasă loc de interpretări, iar pentru pacient asigură o calitate mai bună a serviciilor. 

„În anul 2014 Republica Moldova a semnat Rezoluția OMS „Consolidarea îngrijirilor paliative, ca o componentă a tratamentelor integrate” și și-a asumat obligația de a implemneta prevederile acestui document. În 2020 Parlamentul a aprobat modificarea Legii ocrotirii sănătății nr. 411/1995 cu adăugarea unui articol suplimentar (351) prin care îngrijirile paliative sunt calificate ca tip distinct de asistență medicală, finanțat din mijloacele FAOAM, printr-un program special. Ulterior, Planul de Activitate a Guvernului pentru anii 2021-2022 a prevăzut activități concrete pentru îmbunătățirea serviciilor de îngrijire paliativă și anume, elaborarea unor documente esențiale pentru a asigura calitatea și accesul persoanelor cu maladii incurabile la serviciile necesare.  Modificările în lege sunt insuficiente dacă nu sunt însoțite de documente care să reglementeze nemijlocit acest domeniu. Cadrul normativ existent era mult prea depășit, fiind elaborat în perioada 2008-2010.  Respectiv, era necesară o revizuire esențială și ajustare a regelementărilor modului de organizare și prestare a serviciilor de îngrijire paliativă”, explică Rodica Gramma.

„Ministerul Sănătății a instituit un grup de lucru interdisciplinar cu implicarea specialiștilor din domeniul oncologiei, pediatriei, asistenței paliative și experți ai Asociației Naționale de Tratament Paliativ, Centrului pentru Politici și Analize în Sănătate (Centrul PAS), Școlii de Management în Sănătate Publică a USMF ”Nicolae Testemițanu” pentru a elabora cele trei documente. Grupul de lucru a elaborat și a prezentat ministerului atât documentele, cât și costurile pentru cheltuielile eligibile în prestarea serviciilor de îngrijiri paliative. Chiar dacă de repetate ori MS a fost solicitat de a oferi o reacție la aceste proiecte de documente, nu a fost întreprinsă nicio decizie și nici nu au fost oferite explicații ale acestei tăceri. Prin aceste documente este descris detaliat procesul de organizare a servciilor, sunt definite toate tipurile de servicii de îngrijire paliativă, beneficiarii acestor servicii, drepturile și obligațiile prestatorilor și a beneficiarilor, este promovat un nivel minim de calitate în procesul de prestare a serviciilor, conform standardelor internaționale.  Un aspect important este asigurarea cu personal de specialitate implicat nemijlocit, numărul, calificarea și remunerarea acestuia pentru unitățile care prestează servicii de îngrijire paliativă. În lipsa unei astfel de reglementări clare, este loc de interpretări duale și greșite, care duc la organizarea defectuoasă a servciilor”, a mai punctat Rodica Rusu-Gramma. 

De ce avem nevoie de un Nomenclator al serviciilor de Îngrijiri Paliative și de Standarde minine de calitate 

Existența unui Nomenclator al îngrijirilor paliative asigură claritate și certitudine în privința spectrului de servicii care pot fi prestate pe teritoriul Republicii Moldova, iar un astfel de document este important deopotrivă pentru autorități, cât și pentru prestatorii de astfel de servicii. Conform documentului prezentat Ministerului Sănătății spre aprobare, în Republica Moldova ar urma să fie delimitate îngrijirile paliative de bază, de cele specializate. De asemenea, fiecare serviciu trebuie definit în funcție de tipul acestuia, de intervențiile de bază, de necesitatea orientativă de personal și de beneficiarii acestui serviciu. Astfel, devine clar care sunt responsabilitățile și necesarul de personal pentru un cabinet de consultații, pentru activitatea unui centru de zi, precum și pentru secțiile cu paturi în condiții de spital, pentru îngrjirile la domiciliu, precum și pentru activitatea de hospice.

În același timp, Standardele minime de calitate propuse reflectă întregul proces în îngrijirile paliative și încep chiar cu accesul la informare privind existența acestui tip de servicii. În continuare, Standardele prevăd criteriile de admitere a unui pacient la serviciile paliative, precum și evaluarea și reevaluarea la nevoie a necesităților pacientului care va beneficia de îngrijiri, dar și a familiei acestuia. În același context, Standardele se referă la efectuarea unui plan de tratament care să fie eficient, dar și să reflecte dorința pacientului și familiei acestuia. Un alt aspect practic se referă la tranziția pacientului în instituții medicale de diferite niveluri, în funcție de problemele de sănătate acestuia. Este important de menționat, de asemenea, că Standardele minime de calitate prevăd și pașii necesari la etapa de încheiere a acordării îngrijirilor, astfel încât să fie clar când și în ce condiții se încetează acordarea îngrijirilor. Acest aspect are rolul de a înlătura riscurile de încetare abuzivă a îngrijirilor fără înștiințarea pacientului. Este important de știut că îngrijirile paliative nu se opresc acolo unde s-a oprit viața pacientului îngrijit, ci continuă într-o manieră complexă de suport a familiei îndoliate. 

Dincolo de aspectele legate de managementul pacientului, Standardele minime de calitate se referă și la cerințele pentru personalul medical angajat în serviciile de îngrijire paliativă, la criteriile pe care trebuie să le îndeplinească încăperile destinate pacienților paliativi, dar și la alte aspecte practice, cum ar fi formarea profesională și evaluarea performanței acestora, precum și evaluarea corectă și transparentă a activității serviciilor acordate.

Conform estimărilor, în Republica Moldova peste 25 mii de pacienți au nevoie anual de îngrijiri paliative, dar numai 1 din 3 moldoveni beneficiază de ele.  În total, în Republica Moldova activează 8 prestatori privați de servicii paliative. Pentru acest an, CNAM a planificat cheltuieli în sumă de 79 de milioane de lei pentru îngrijirile paliative, cu 10 milioane de lei mai mult decât anul trecut.

Sursa: SanatateInfo.md